ЭКО при эндометриозе

Данная патология изучается уже достаточно долго, однако полностью раскрыть её причины и механизмы всё ещё не удалось. По этому поводу существует несколько теорий, самая распространённая из которых – это теория ретроградной менструации, описанная ещё в 1921 году. Согласно этой теории, эндометрий может переноситься из полости матки в брюшную полость через маточные трубы, что могло бы объяснить возникновение эндометриоза.

Однако эта теория не даёт ответа на следующий вопрос: если ретроградная менструация происходит у всех женщин, то почему не все страдают эндометриозом?

Некоторые специалисты считают, что для развития болезни необходимо совпадение некоторых факторов: клетки эндометрия должны обладать повышенной способностью к имплантации и росту, а защитные факторы брюшины должны быть снижены вследствие каких-либо факторов (например, инфекционных). Однако против этого предположения говорят случаи обнаружения при помощи лапароскопии или гистологического исследования эндометриоза у девочек, менструация у которых ещё не началась. Подобные случаи подтверждают эмбриональную теорию развития заболевания.

Также существует ещё одна теория, называемая эпигенетической. Она подразумевает сочетание нескольких других теорий происхождения эндометриоза и говорит о том, что это заболевание – результат эпигенетических функциональных изменений одной клетки, которые дают начало образованию эндометриоидного очага.

Какая бы из этих теорий ни была верной, эндометриоз требует к себе внимания специалистов всего мира, поскольку, согласно результатам многоцентрового исследования, в 10 странах мира, заболевание снижает качество жизни женщин и их работоспособность вне зависимости от этнической принадлежности.

Нередко для преодоления бесплодия, связанного с эндометриозом, используется процедура ЭКО. При этом во время стимуляции яичников отдача организма снижена, что приводит к получению недостаточного количества ооцитов для дальнейшего оплодотворения.

Диагностировать это заболевание достаточно сложно: Ассоциация эндометриоза сообщает, что диагноз нередко ставится только спустя несколько лет после проявления первых симптомов. Около половины женщин отметили, что обращались к специалисту не менее пяти раз, прежде чем узнать о своей болезни, а 70% пациенток стали замечать за собой его симптомы ещё до достижения 20 лет.

Среди всех женщин в группу риска входят:

• Женщины, у которых менструация началась рано

• Женщины с обильной менструацией

• Женщины с короткой менструацией

• Женщины с пороками развития половых органов

• Женщины, страдающие ожирением (в жировой ткани повышено производство эстрогенов)

• Курящие женщины

• Женщины, подвергающиеся стрессам

• Женщины, проживающие в неблагоприятной экологической среде

Эндометриоз проявляет себя следующим образом:

• Дисменорея (болезненные менструации)

• Гиперполименорея (обильные и длительные менструации)

• Болевые ощущения при половых актах и мочеиспускании

• Бесплодие (встречается у 30% женщин, больных эндометриозом)

Заболевание разделяется на два вида: генитальный и экстрагенитальный (очаги располагаются за пределами половой системы) эндометриоз. Генитальный, в свою очередь, также имеет два вида – внутренний (в полости матки) и наружный (вне матки – в яичниках, маточных трубах, влагалище и в области малого таза).

Генитальный эндометриоз бывает четырёх степеней тяжести. Они определяются по выраженности симптомов и количеству затронутых органов. Это заболевание диагностируется на основании жалоб пациентки, её истории болезни, включая случаи ЭКО, результатов УЗИ, гистероскопии, лапароскопии и гистологического исследования.

Сложность состоит в том, что на сегодняшний день не существует методов, позволяющих полностью избавиться от генитального эндометриоза в репродуктивном возрасте. Поэтому, назначая лечение, специалист преследует следующие цели:

• Устранение или уменьшение болей

• Уменьшение объёма поражения

• Сохранение или восстановление детородной функции

• Уменьшение частоты рецидивов

• Улучшение качества жизни пациентки

Наиболее действенный и универсальный способ достижения описанных выше задач – это комбинированная терапия, состоящая из трёх компонентов:

1. Хирургическое вмешательство – удаление всех очагов заболевания, которые возможно удалить. По данным статистики, после хирургического удаления очагов рецидив в течении 5 лет случается лишь в 20% случаев.

2. Гормональная терапия. Каждая третья женщина, не получившая медикаментозного лечения, жалуется на возвращение болезненных ощущений при менструации в течении года.

Гормональное лечение, также называемое консервативным, преследует цель уменьшить количество синтезируемого яичниками эстрогена за счёт временного подавления их циклической функции. Вследствие этого происходит угасание эндометриоидных очагов. Для этого используются:

• Комбинированные монофазные гормональные контрацептивы (содержат одинаковую дозу эстрогенного и прогестеронового компонентов). Зачастую препарат не отменяется на три менструальных цикла, чтобы снова продолжить лечение.

• Гестагены (содержат прогестероновый компонент)

• Агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона (подавляют функцию яичников)

3. Иммуномодулирующая терапия.

Сейчас существует ряд новейших препаратов, эффективно борющихся с эндометриозом, например, ингибиторы ароматазы (летрозол), снижающие уровень эстрогенов, и другие. Однако их применение ещё не было досконально изучено и не получило убедительных доказательств эффективности.

Практический комитет Ассоциации репродуктивной медицины мирового сообщества пришёл к выводу, что эндометриоз следует рассматривать как хроническое заболевание, которое необходимо лечить в течении всей жизни, при этом избавиться от него нельзя. Лечение эндометриоза должно быть направлено на достижение максимальной эффективности консервативной терапии и избежание повторных оперативных вмешательств.

Кроме того, если у женщины в анамнезе уже имелись операции на яичниках, и тем более, если она относится к старшему репродуктивному возрасту, но при этом планирует беременность, крайне важно определить её уровни ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) и АМГ (антимюллерова гормона). Это необходимо для того, чтобы оценить овариальный резерв пациентки и грамотно спланировать дальнейшую схему лечения. В таких случаях затягивать с применением ВРТ не стоит.

По данным статистики, женщины, страдающие наружным генитальным эндометриозом, имеют на 35% меньше шансов забеременеть в результате программы ЭКО, чем те, кто данной патологии не имеет. Причина этого состоит в том, что при эндометриозе количество и качество яйцеклеток, созревающих в организме пациентки, значительно снижается, а это значит, что уменьшается возможность удачного оплодотворения и имплантации.

Именно из-за описанных выше причин некоторые специалисты рекомендуют как можно быстрее начинать протокол ЭКО, если у женщины диагностирована тяжёлая форма наружного генитального эндометриоза, пренебрегая предшествующим оперативным удалением кист. Однако существуют показания, при которых избавиться от эндометриоидного очага нужно обязательно:

• Ощутимые боли

• Отсутствие проблем с овариальным резервом

• Хирургическое лечение эндометриоза ранее не проводилось

• Кисты расположены односторонне

• Подозревается злокачественность образования

• Размеры кисты увеличиваются слишком быстро

Исхдя из данных различных источников, пациентки с эндометриозом матки, также называемым аденомиозом, имеют на 20-30% меньше шансов забеременеть в результате ЭКО с ИКСИ, чем те, кто не страдает этим заболеванием. При этом частота невынашивания беременности у таких женщин примерно в два раза выше.

Вопрос о том, проводить ли хирургическое или медикаментозное лечение перед началом протокола ЭКО, всегда решается индивидуально, поскольку точных данных о его эффективности нет. Лечащий врач учитывает показания и противопоказания, а также анамнез каждой пациентки, и выбирает тактику в зависимости от ситуации. Не менее важным показателем является и овариальный резерв женщины – если он начинает резко и значительно снижаться, то, как правило, первым делом проводят ЭКО. Если же яичники уже не отвечают не гормональную стимуляцию, всегда можно воспользоваться донорскими яйцеклетками.

Если перед началом протокола ЭКО решено проводить медикаментозное лечение, то оно будет длиться 2-3 месяца. Такой вид терапии назначается только пациенткам до 35 лет. Согласно рекомендациям Национального руководства по гинекологии, если бесплодие вызвано только аденомиозом, то следует сразу же проводить ЭКО, поскольку хирургическое и медикаментозное лечение будет иметь временный эффект.